Modification of the Surgical Morbidity and Mortality Meetings as a Tool to Improve Patient Safety

الملخص

إن الاعتراف بحتمية الأخطاء في مجالات مثل الطيران والتكنولوجيا النووية والإلكترونيات وصناعات الأدوية قد تبعته تحسينات ملحوظة في الجودة وتقليل الأخطاء منذ بداية القرن الماضي. في الجراحة، كانت عملية دمج هذا المفهوم بطيئة على الرغم من زيادة اهتمام الجمهور ووسائل الإعلام والمجموعات المهنية. تعتقد هذه المجموعات أن تشجيع الإبلاغ ودراسة الأخطاء سيؤدي إلى تحسينات في النظام ورعاية صحية أكثر أمانًا. كانت الانفتاح على مناقشة ودراسة الأخطاء مع فهم أن الأخطاء يجب أن تُقبل كدليل على عيوب النظام وليس عيوب الشخصية دائمًا مركزية لرسالتهم. تعتبر اجتماعات المراضة والوفيات، التي تُعرف أيضًا بالساعة الذهبية للتعليم الجراحي، واحدة من أهم المنتديات في الجراحة لمناقشة الأحداث السلبية والأخطاء. إنها عنصر مطلوب في التدريب بموجب لوائح برامج الإقامة العليا في الجراحة. عادةً ما يقدم المقيم مسار المريض السريري والمنطق وراء الرعاية المقدمة. ثم يتم انتقاد هذه القرارات من قبل الجراحين الكبار ذوي الخبرة الحاضرين، ويتم تسليط الضوء على أي أخطاء يُنظر إليها في رعاية المريض. يستخدم هذا التنسيق كفرضية أساسية أن المقيمين يتعلمون من أخطائهم ومن خلال هذه التعليم، يتم تحسين جودة رعاية المرضى اللاحقة. ومع ذلك، على الرغم من قيمتها التعليمية المعترف بها، فإن اجتماع المراضة والوفيات كما هو موجود في العديد من المؤسسات غير كافٍ بشكل كبير لتبرير دوره التقليدي والمستمر في مراقبة الجودة الجراحية وسلامة المرضى. يتم مناقشة القضايا الحرجة لسلامة المرضى ولكن الدروس الأساسية للسلامة التي تعتبر مهمة لتعليم المقيم غالبًا ما يتم تجاهلها أو التغاضي عنها. في ظل متطلبات الحاجة لضمان تعليم عالي الجودة للمقيمين وزيادة الطلب العام على تحسينات في سلامة المرضى، هناك حاجة ملحة لتعديل اجتماع المراضة والوفيات لأنه أداة قوية لتعليم دروس السلامة من الحالات الواقعية وتحويل تلك الدروس إلى منهج حي.

الكلمات المفتاحية