Maintenance Intravenous Fluids in Children, Should We Change?

الملخص

تعتبر السوائل الوريدية للحفاظ على السوائل (IVFs) جزءًا لا يتجزأ من رعاية المستشفيات اليومية للأطفال المرضى. يتم الاحتفاظ بالأطفال الذين ينتظرون الجراحة والذين لا يُسمح لهم بتناول الطعام أو الأطفال الذين لا يمكنهم أو لا ينبغي عليهم تناول الطعام عن طريق الفم لأسباب سريرية مختلفة على IVFs. كان نوع IVFs المستخدم للأطفال يعتمد تاريخيًا على كلوريد الصوديوم (NaCl) ومتطلبات السوائل للمرضى كما تم تقديرها من قبل هوليداي وسيغار في عام 1957. تم استخدام حلول تحتوي على تركيزات NaCl بما في ذلك 0.18% و0.2% و0.3% و0.45% و0.9% للأطفال الذين يعانون من حالات سريرية مختلفة. تُسمى الحلول التي تحتوي على تركيزات صوديوم قريبة من تركيز الصوديوم في مصل الدم البشري 135-145 مليمول/لتر بشكل جماعي بالحلول المتساوية التوتر. تشمل الحلول المتساوية التوتر 0.9% NaCl التي تحتوي على 157 مليمول/لتر وريدينجر لاكتات التي تحتوي على 130 مليمول/لتر NaCl. من المثير للسخرية، على الرغم من أنها تُسمى حلولًا متساوية التوتر، إلا أن لا 0.9% NaCl ولا ريدينجر لاكتات تحتوي على محتوى صوديوم في نطاق مصل الدم البشري الطبيعي. إن تركيز الصوديوم 157 مليمول/لتر في محلول 0.9% هو في الواقع فوق الفسيولوجي ويحتوي أيضًا على كميات فوق الفسيولوجية من الكلوريد. من ناحية أخرى، تُسمى الحلول التي تحتوي على صوديوم أقل من الحلول 'المتساوية التوتر' المذكورة أعلاه بالحلول منخفضة التوتر وتشمل حلول 0.18% و0.2% و0.3% و0.45% NaCl. في أوائل التسعينيات، أثيرت مخاوف بشأن استخدام أنواع مختلفة من IVFs منخفضة التوتر، حيث تطور عدد قليل من الأطفال إلى نتائج مدمرة مثل اعتلال الدماغ الناتج عن نقص صوديوم الدم والموت. ظهرت المزيد من التقارير عن نقص صوديوم الدم خلال السنوات الأولى من الألفية حول الأطفال الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة والذين لم يكونوا على 0.9% NaCl. لذلك، دعا المؤلفون إلى استخدام 0.9% NaCl كخيار أكثر أمانًا استجابةً لنقص صوديوم الدم الناتج عن العلاج في الأطفال، وخاصة المرضى الذين يعانون من حالات حرجة. في عام 2018، استعرضت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP) التحليلات التلوية والتجارب السريرية العشوائية التي تبحث في استخدام IVFs المتساوية التوتر مقابل IVFs منخفضة التوتر في الأطفال. أوصت AAP باستخدام 0.9% NaCl أو الحلول المتساوية التوتر كسوائل للحفاظ على السوائل في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين شهر واحد إلى 18 عامًا. شملت الدراسات التي تم مراجعتها في الإرشادات الأطفال الذين كانوا على سوائل منخفضة التوتر مختلفة، بما في ذلك 0.18% NaCl. استبعدت الإرشادات الأطفال الذين يعانون من اضطرابات جراحية عصبية، أو أمراض قلبية، أو أمراض كبدية، أو سرطان، أو خلل كلوي، أو داء السكري الكاذب، أو إسهال مائي غزير، أو حروق شديدة، أو حديثي الولادة الذين تقل أعمارهم عن 28 يومًا، أو في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. كما وجهت الإرشادات البحث المستقبلي لمعالجة ملاءمة محلول 0.9% NaCl للأطفال وخطر فرط صوديوم الدم، أو الحماض، أو غيرها من المضاعفات الناتجة عن مثل هذه السوائل. مثل العديد من أجزاء العالم، اعتمدت المستشفيات الثلاثية في عمان مؤخرًا إرشادات AAP وبدأت في استخدام 0.9% NaCl في الأطفال خوفًا من إصابة الدماغ المرتبطة بنقص صوديوم الدم عند استخدام حلول ملحية منخفضة التوتر. سابقًا، كانت الممارسة القياسية في عمان هي استخدام 0.45% NaCl كحل للحفاظ على السوائل للأطفال وعدم استخدام أي حلول منخفضة التوتر أخرى. على الرغم من أن العديد من الأطباء في عمان أفادوا أنهم لم يواجهوا الآثار الجانبية التي أبلغت عنها دراسات أخرى عن نقص صوديوم الدم الناتج عن العلاج، إلا أنهم جميعًا قلقون بشأن سلامة مرضاهم. من ناحية أخرى، يشعر الأطباء بالقلق من أن استخدام تركيزات فوق الفسيولوجية من 0.9% NaCl قد يؤدي إلى فرط صوديوم الدم غير المقصود، خاصة في الأطفال الأصغر سنًا. بالإضافة إلى ذلك، ارتبطت فرط الكلوريميا بزيادة الوفيات في الأطفال المرضى. هذه المخاوف مهمة حيث تحتاج IVFs في المرضى الأطفال إلى تقييم مستمر حيث أن حالات الأطفال الأصغر سنًا ديناميكية. استبعدت توصيات AAP العديد من فئات المرضى الذين يتم إدخالهم عادةً إلى المستشفيات العمانية، مما ترك طيفًا ضيقًا من المرضى الذين يستوفون معايير AAP لـ 'الحلول المتساوية التوتر'. وبالتالي، يمكن أن يستبعد أي تغيير في حالة الطفل بسهولة من توصيات AAP لمحلول 0.9% NaCl، مثل عندما يتطور الطفل إلى إسهال، أو خلل كلوي، أو نوبات أثناء وجوده في المستشفى. علاوة على ذلك، على عكس الأنظمة الأمريكية والأوروبية، تقتصر الممارسة pediatrics في عمان على 13 عامًا، مع عدد كبير من الأطفال الذين يتم إدخالهم تحت سن عامين أو وزنهم أقل من 10 كجم. جميع الحقائق المذكورة أعلاه، وبما يتماشى مع AAP التي دعت إلى مزيد من البحث في الممارسة الجديدة لاستخدام الملح 'المتساوي التوتر'، ندعو المستشفيات الثانوية والثالثية في عمان إلى مراجعة وتدقيق بياناتها المحلية بشأن نقص صوديوم الدم قبل الشروع في تغييرات كبيرة في الممارسة. يجب أيضًا وضع بروتوكول قوي لمراقبة جميع هؤلاء المرضى جنبًا إلى جنب مع الممارسة الجديدة. علاوة على ذلك، فإن إجراء دراسات عشوائية مزدوجة التعمية في سكاننا المحليين مقارنةً بالملح 'المتساوي التوتر' مع محلول 0.45% NaCl الحالي يستحق العناء. سيكون للبيانات المحلية تأثير أفضل على اتخاذ القرار بشأن تغيير السوائل والتسبب في ضرر محتمل لمرضانا.

الكلمات المفتاحية